Facturación y auditoría de cuentas en salud – 5ta edición (Edición en Español)Impreso

SOBRE LOS AUTORES

Mauricio Leuro Martínez

Profesional de las áreas médica, administrativa y jurídica, con experiencia en manejo de proyectos y entidades del sector de la salud, con conocimientos médicos, administrativos, de auditoría médica y de cuentas, normatividad y legislación en salud, y en el área jurídica sustantiva y procesal. Abogado litigante en responsabilidad legal médico asistencial, asesor de entidades prestadoras de salud (EPS) e institutos prestadores de salud (IPS) en todo el país. Cuenta con amplia experiencia en el sector salud como asesor, capacitador de procesos administrativos, y es pionero en el proceso de facturación y auditoría de cuentas médicas. Se ha desempeñado como gerente, director científico, auditor de entidades de salud, docente de posgrado en varias universidades del país y conferencista a nivel nacional.

Irsa Tatiana Oviedo Salcedo

Enfermera egresada de la Pontificia Universidad Javeriana con práctica asistencial en áreas de Pediatría, Cuidado Intensivo Neonatal, Cuidado Intensivo Pediátrico y Urgencias Adulto durante once años. Especialista en Gerencia de servicios de salud y en Auditoría médica. Se ha desempeñado en varios ámbitos de los procesos de facturación y auditoría de cuentas de servicios de salud desde el año 1996 en Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de alta complejidad, EPS del Régimen Contributivo y ARL hasta la actualidad; adquiriendo una visión integral e imparcial de los procesos de facturación y auditoría de cuentas médicas. Docente, conferencista y tallerista a nivel nacional en eventos de facturación, auditoría de cuentas médicas, objeciones y glosas.

TABLA DE CONTENIDO

Introducción

Capítulo 1. Generalidades de la facturación por venta de servicios de salud
1. Definiciones de facturación
2. Objetivo general del proceso de facturación
3. Objetivos específicos de la facturación
4. Misión del área de facturación

Capítulo 2. Función y operación del aseguramiento en salud
1. Naturaleza y destino de los recursos del sistema general de seguridad social en salud
2. El papel de los particulares en el sistema general de seguridad socialen salud

Capítulo 3. Relaciones del proceso de facturación
1. Etapas fundamentales del proceso de facturación
1.1. Contratación de servicios
1.2. Admisión del usuario
1.3. Prestación del servicio y elaboración de Registros Asistenciales y/oAdministrativos

VIII Facturación & auditoría de cuentas en salud
1.4. Liquidación y elaboración de la factura
1.5. Impresión y/o recolección de documentos soporte
1.6. Preparación de la cuenta
1.7. Radicación de la cuenta
1.8. Gestión de la cartera
1.9. Recaudo
2. Componentes de la contratación
2.1. Entradas
2.2. Salidas
3. Usuarios del área de facturación
3.1. Usuarios externos
3.2. Usuarios internos
4. Unidades que intervienen directamente en el proceso de facturación
4.1. Los clientes del área de facturación
4.2. Los proveedores del área de facturación
4.3. Las demás áreas de la IPS que proveen información sobre servicios prestados
4.4. Relaciones operativas del área de facturación

Capítulo 4. El proceso de la admisión y la facturación
1. Clasificación de los usuarios
1.1. Clasificación por responsable del pago
1.2. Clasificación por tipo de riesgo
1.3. Atención inicial de urgencias
1.4. Promoción y prevención
1.5. Clasificación por tipo de régimen

Capítulo 5. El proceso de facturación
1. Requerimientos de información para la facturación
2. Modalidades del proceso de facturación
2.1. Facturación centralizada
2.2. Facturación descentralizada
2.3. Facturación mixta
3. Pasos del proceso de facturación
3.1. Identificación y registro de información del usuario
3.2. Registro de información de procedimientos
3.3. Liquidación de los servicios prestados
3.4. Proceso de recaudar

Capítulo 6. Implementación del área de facturación
1. Ubicación del área de facturación
2. Planeación de actividades en la dependencia
3. Estructura del grupo de facturación
3.1 Estructura recomendada del grupo de facturación
4. Consecución y distribución de los diferentes recursos que intervienen en el proceso
4.1 Recursos de información
4.2 Recursos de suministros
4.3 Recursos humanos

Capítulo 7. Ejecución del proceso de facturación
1. Facturación en Urgencias
1.1. Ingreso por urgencias
1.2. Atención del paciente en urgencias
1.3. Elaboración y pago de la factura
2. Facturación en área hospitalaria
2.1. Ingreso hospitalario
2.2. Remitido de urgencias
2.3. Hospitalización para manejo médico hospitalario
3. Proceso en cirugía y sala de partos
4. Proceso de facturación para paciente ambulatorio
4.1. Consulta externa
4.2. Facturación de farmacia y almacén
4.3. Facturación de actividades de apoyo diagnóstico y terapéutico
5. Liquidación y entrega de cuentas
6. Manejo de archivo en el área de facturación
6.1. Manejo del archivo en admisiones
6.2. Archivo de facturación en urgencias
6.3. Archivo general de facturación
6.4. Recepción de documentos
6.5. Armado de cuentas
7. Disponibilidades de personal en facturación
8. Cuadros del proceso de facturación
8.1. Unidad funcional: admisiones hospitalarias
8.2. Unidad funcional: urgencias
8.3. Unidad funcional: servicio de hospitalización
8.4. Unidad funcional: quirófanos
8.5. Unidad funcional: apoyo diagnóstico y terapéutico
8.6. Unidad funcional: farmacia
8.7. Unidad funcional: consulta externa
8.8. Unidad funcional: proceso general de facturación

Capítulo 8. La factura como título valor
1. Factura
1.1. Factura Individual
1.2. Factura global
2. La cuenta de cobro
3. Cobro a las aseguradoras
4. Nuevos requisitos para las facturas de venta
5. Las posibles complicaciones

Capítulo 9. Paradigma de las cuentas médicas
1. Las cuentas médicas
2. Extinción de las obligaciones
2.1. Por mutuo disenso
2.2. Por la solución o pago efectivo
2.3. Por la novación
2.4. Por la transacción
2.5. Por la remisión
2.6. Por la compensación
2.7. Por la confusión
2.8. Por la pérdida de la cosa debida
2.9. Por la nulidad o rescisión del contrato
2.10. Por la prescripción

Capítulo 10. Presentación y revisión de cuentas
1. Campo de aplicación
2. Responsabilidad del proceso
3. Presentación y radicación
4. Fases de la auditoría

Capítulo 11. Documentos considerados soportes
1. Soportes de las cuentas médicas
1.1. Denominación y definición de soportes
1.2. Listado estándar de soportes de facturas según tipo de servicio para el mecanismo de pago por evento
1.3. Listado estándar de soportes de las facturas para el mecanismo de pago por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico
1.4. Listado estándar de soportes de las facturas para el mecanismo de pago por capitación
2. Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud – RIPS T2
3. Autorización de prestación de servicios
4. Historia clínica, órdenes médicas y resultados de exámenes y procedimientos
5. Especificación de datos para la epicrisis
6. Soportes de usuarios especiales
7. Accidentes de trabajo y enfermedad laboral
8. Accidentes de tránsito
9. Eventos catastróficos y terroristas
9.1. Definiciones
9.2. Acreditación de la condición de víctima
9.3. Desplazados por la violencia
9.4. Atención de urgencias
9.5. Población carcelaria

Capítulo 12. Preparación y armado de las cuentas
1. Generalidades
2. Generación de la Cartera
2.1. La cuenta de cobro
2.2. Contenido del documento de cobro
2.3 Identificación del acto de cobro
2.4. Relación de servicios prestados
2.5. Presentación de Factura Cambiaria de Compraventa en IPS
3. Características tributarias de las Empresas Sociales del Estado que inciden en el manejo del proceso de facturación
4. Requisitos que deben cumplir las facturas
4.1. Facturas por talonario o de papel
4.2. Facturas expedidas por computador
4.3. Documento equivalente a la factura
4.4. Factura electrónica
5. Conclusiones sobre obligación de facturar dependiendo de la naturaleza jurídica de quien la expide
6. La factura como documento soporte de gastos y costos
7. Hechos que no requieren ser facturados
8. Sanciones por incumplimiento al deber de facturar

Capítulo 13. Radicación de las cuentas
1. Presentación de la cuenta
2. Radicación de las cuentas
3. Términos para la presentación
4. Términos en eventos específicos
5. Accidente de tránsito y eventos catastróficos
6. Desplazados de la violencia
7. Población carcelaria

Capítulo 14. Auditoría de cuentas médicas
1. Auditoría de cuentas médicas
1.1. La auditoría médica de cuentas
1.2. Auditoría administrativa de cuentas

Capítulo 15. Procedimientos para la revisión de cuentas
1. Metodología
2. Requisitos previos al proceso de auditoría
3. Proceso de recepción y radicación de las cuentas
3.1. Presentación de la cuenta
3.2. Radicación de las cuentas
4. Auditoría de las cuentas
4.1. Objetivos
4.2. Metodología
5. Comparación entre factura y contenidos de historia clínica
5.1. Objetivo
5.2. Metodología
6. Comentarios a las cuentas y análisis de las respuestas del prestador
7. Presentación de gestión de la revisoría de cuentas y de auditoría clínica
8. Auditoría concurrente

Capítulo 16. Reclamaciones y recobros
1. Reclamaciones
2. Recobros
3. Medicamentos fuera del POS
4. Procedimiento para efectuar recobros al FOSYGA por concepto de medicamentos, servicios médicos o prestaciones de salud no incluidos en el POS y fallos de tutela
5. Término para presentar las solicitudes de recobro
6. Término para radicar las solicitudes de recobro
7. Término para estudiar la procedencia y el pago de las solicitudes de recobro
8. Monto a reconocer y pagar por recobro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud

Capítulo 17. Glosas y devoluciones
1. Definiciones
2. Eventos que originan objeción y glosa
3. Códigos conceptos generales
3.1. Facturación
3.2. Tarifas
3.3. Soportes
3.4. Autorización
3.5. Cobertura
3.6. Pertinencia
3.7. Devoluciones
3.8. Respuestas a glosas o devoluciones
4. Codificación del concepto específico
5. Respuestas de glosa o devolución
6. Estado actual de la glosa
7. Procedimiento para el trámite de glosas y respuestas
8. Trazabilidad de la factura
9. Recobros
9.1. Comunicación a las entidades recobrantes

Capítulo 18. Pautas para la liquidación de cuentas manuales tarifarios
1. Manual de tarifas SOAT
1.1. Liquidación de intervenciones quirúrgicas y procedimientos contemplados en el capítulo
1.2. Liquidación de exámenes y procedimientos de diagnóstico y tratamiento del capítulo 4
1.3. Estancia hospitalaria
1.4. Servicios profesionales
1.5. Paquetes de atención integral
1.6. Conjuntos múltiples
2. Manual de tarifas ISS
2.1. Procedimientos quirúrgicos
2.2. Exámenes, estudios y procedimientos clínicos de diagnóstico y tratamiento

Glosario
Bibliografía
Acerca de los autores