Auditoría de cuentas médicas – 4ta edicióneBook
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SOBRE LOS AUTORES

Mauricio Leuro Martínez

Irsa Tatiana Oviedo Salcedo

TABLA DE CONTENIDOS

Capítulo 1. Introducción.

Auditoría de cuentas médicas

Capítulo 2. Concepto general de auditoría

Definición del concepto de Calidad en salud

En qué consiste la auditoría en salud.

¿Qué es la revisión de cuentas?

Capítulo 3. Generalidades de auditoría

Objetivos

De la auditoría de servicios de salud para las aseguradoras.

De la auditoría de servicios de salud para las IPS

De la auditoría médica para las EPS

De la auditoría médica para las IPS

Justificación.

De las auditorías de los servicios de salud.

De la auditoría médica

Objetivos de la auditoría médica de cuentas

Objetivo general

Objetivos específicos

Objetivos complementarios

Principios de la auditoría médica.

Características del entorno

Tipos de auditoría

Auditoría contable y auditoría operativa

Auditoría operativa

Auditoría informática.

Auditoría interna y auditoría externa

Tipos de auditoría dentro del sector salud.

Modalidades de aplicación de auditoría médica

Procesos de auditoría

Prestación de servicios

Procedimientos informáticos.

Plan de auditoría

Prioridades para la realización de la auditoría

Prioridad uno: por riesgo profesional

Prioridad dos: por riesgo epidemiológico.

Prioridad tres: por riesgo de políticas

Prioridad cuatro: por servicio técnico científico

Procedimientos de auditoría clínica hospitalaria

Objetivos

Funciones del auditor clínico hospitalario

Parámetros para revisión de servicios hospitalarios

Procedimientos para evaluación del sistema de referencia y
contrarreferencia

Evaluación de la estructura de red.

Evaluación del proceso

Evaluación de resultados

Verificación del proceso de autorizaciones

Evaluación de la calidad en los registros clínicos

Registros de salud e historia clínica

Características de la historia clínica

Evaluación de la calidad de la historia clínica

Criterios de evaluación

Estándares de calificación de la historia clínica médica

Ordenamiento de la historia clínica

Resultados de la evaluación de historia clínica

Instrumento para el informe estadístico hospitalario

Capítulo 4. Presentación de cuentas médicas.

Campo de aplicación.

Responsabilidad del proceso

Presentación y radicación.

En la Auditoría se ejecutarán las siguientes fases.

Capítulo 5. Definición de factura.

Definiciones

Factura

Factura individual

Factura global

La cuenta de cobro

Contenido del documento para cobro

Identificación del prestador de servicios

Identificación del acto de cobro

Relación de servicios prestados

Requisitos para la presentación de la facturación.

Período de la facturación

Requisitos generales para presentar la facturación.

Requisitos particulares de la presentación de facturación.

Medio de presentación de la facturación

Custodia de documentos soporte de la atención

Capítulo 6. Revisión de la facturación

Presentación a la Entidad Responsable del Pago (ERP)

Plazo para la presentación.

Radicación

Informes sobre facturación recibida.

Registros Individuales de Prestación en Salud (RIPS)

Revisión de la facturación

Etapas del proceso de revisión

Plazo para la revisión y pago

Capítulo 7. Glosas y devoluciones

Definiciones

Glosa

Devolución.

Motivos de glosa y devolución

Procedimiento para el trámite de objeciones y glosas

Comunicación de la objeción

Manejo de la glosa.

Solución de discrepancias.

Trámite para el pago

Recursos contra la formulación de glosas por la ERP

Capítulo 8. Reembolsos y recobros.

Clases de reembolso

Recobros y cobros

Documentos generales para la presentación de recobros/cobros.

Documentos para el proceso de verificación de los recobros/
cobro.

Requisitos esenciales para la etapa de auditoría integral.

Documentos e información específica exigida para la
presentación de solicitudes de recobro/cobro originadas por el profesional de
la salud tratante

Documentos e información específica exigidos para la presentación
de solicitudes de recobro/cobro originadas en fallos de tutela

Requisitos específicos para la factura de venta o documento
equivalente

Capítulo 9. Auditoría de cuentas médicas.

La auditoría médica de cuentas.

Campo de acción

Insumos de información para las AMC

Perfil y responsabilidad del auditor médico de cuentas

Parámetros de comparación utilizados por la AMC

Actividades realizadas en el proceso de auditoría médica de
cuentas

Cuentas que deben ser evaluadas por AMC

Auditoría administrativa de cuentas

Capítulo 10. Procedimientos para la revisión de cuentas

Metodología

Requisitos previos al proceso de auditoría.

Proceso de recepción y radicación de las cuentas

Presentación de la cuenta.

Términos para la presentación

Radicación de las cuentas.

Auditoría de las cuentas

Comparación entre factura y contenidos de historia clínica.

Presentación de gestión de la revisoría de cuentas y de
auditoría clínica

Auditoría concurrente.

Capítulo 11. Modalidades de auditoría de cuentas.

Modalidad de auditoría de cuentas médicas:

Revisión de facturación por cuentas

Auditoría de factura y contenidos de historia clínica.

Auditoría de cuentas médicas de farmacia

Auditoría de cuentas por capitación

Auditoría de cuentas por programas de promoción y prevención

Labores específicas de auditoría de cuentas

Control de calidad

Capítulo 12. Calidad en la Auditoría credibilidad y confianza
en los auditores.

Desarrollo.

Condiciones para su desarrollo.

Exigencias de calidad permanente y constante

Capítulo 13. Trato digno a usuarios

Lineamientos jurisprudenciales en relación con la mora
patronal

Instrucciones

Práctica no autorizada

Capítulo 14. Glosas por incumplimiento de metas de promoción
y prevención.

Concepto de la ilegalidad de objeciones por metas de
cumplimiento de promoción y prevención establecidas en contratos de capitación

Capítulo 15. Indicadores de gestión

Definición de Indicadores de gestión

Características de los indicadores

Denominación del indicador.

Propósito de un indicador

Atributos de una buena medición

Sistema de información y toma de decisiones.

Capítulo 16. Manual tarifario para liquidación de cuentas
decreto 2423 del 31 de diciembre de 1996.

Liquidación de intervenciones quirúrgicas y procedimientos contemplados
en el Capítulo 3 del Manual Tarifario.

Liquidación de exámenes y procedimientos de diagnóstico y tratamiento
del Capítulo 4 Estancia hospitalaria.

Servicios profesionales.

Paquetes de atención integral.

Conjuntos múltiples.

Capítulo 17. Manual de tarifas ISS Acuerdo No. 256 de
2001 (19 de diciembre)

Capítulo I. Listado de intervenciones y procedimientos
médicoquirúrgicos, nomenclatura, clasificación y calificación en unidades de
valor relativo (uvr)

Capítulo II. Exámenes, estudios y procedimientos clínicos de
diagnóstico y tratamiento

Liquidación del consumo de oxígeno

Capítulo 18. Registro individual de la prestación de
servicios de salud – RIPS

Aspectos generales.

Utilidad del RIPS

Propósito de los Registros Individuales de

Prestación de Servicios de Salud – RIPS

Generalidades de la información de prestaciones de salud

Los datos del RIPS.

Proceso de facturación y la generación de medios magnéticos

El proceso de facturación.

Auditoría previa a la presentación de las cuentas.

Capítulo 19. Definiciones básicas

Capítulo 20. Cuadros de procesos y proceso de revisión de
la facturación

Auditoría de cuentas médicas y cuentas entregadas en entidad.

Proceso de revisión de contestación de glosas

Proceso de revisión de facturación.

Bibliografía

Edición: Cuarta
Año: 2019
eISBN: 9789585080201
Páginas: 300
Dimensiones: N/D
Formato: eBook
Idioma: Español
Área: Ciencias de la salud
Categorías: [KNXC] Salud y seguridad laborales